Los datos e información (como números telefónicos, direcciones, identificaciones) son reales, sin embargo, no están relacionados con los hechos/nombres mencionados.

…..

(Extra)


Tú no mereces ver las margaritas marchitarse.
-Anterograde Tomorrow.


PLANILLA DE SOLICITUD DE ACTA DE DEFUNCIÓN

**Llene tantas preguntas de este formulario como le sea posible, SEA EXPLICITO**

I. INFORMACIÓN GENERAL DEL FALLECIDO

Nombre completo: Sesshomaru Taisho/Taisho Sessomaru

Fecha y lugar de nacimiento: 04/Abril/1986, Kofu, Prefectura de Yamanashi, Japón.

Evidencia de Ciudadanía Estadounidense: Certificado de naturalización No. SC86004419

Dirección en los Estados Unidos: Sunshine Asylum, H Psychiatric Hospital, 55 Fruit Street, Boston, MA 02114.

Dirección en Japón: 2153 Tokojimachi, Kofu, Yamanashi Prefecture 400-0808, Japón

II. INSCRIPCIÓN DE DEFUNCIÓN

a) Espacio

Fecha de la muerte: Día: _15_, Mes: Noviembre, Año: _201x_

Hora exacta en que ocurrió: 04 (horas):38(mins) a.m. / p.m.

Lugar de la muerte: Sunshine Asylum,H Psychiatric Hospital, 55 Fruit Street, Boston, MA 02114

b) Circunstancias

Causa de fallecimiento: Síndrome de disfunción multiorgánica

Forma del fallecimiento:

_x_NATURAL _ _ _ _ _ ACCIDENTE _HOMICIDIO _SUICIDIO _INDETERMINADA

c) Peso legal

Autoridad que certifica la defunción:Dra. Kagura Onigumo, Médico Forence

Colegiado número:07082339402

d) Aviso

Nombre completo de la persona que notifica el fallecimiento a las autoridades dónde ocurrió el hecho: Keneth Porter

Documentos de identidad: ID de enfermero no. 06122005

Profesión u Ocupación: Enfermero Psiquiátrica

Relación con el fallecido: Enfermero - Paciente

III. DISPOSICIÓN DE LOS RESTOS MORTALES:

_x_ Funeral en Japón.

_x_ Envío para Funeral en el extranjero.

Especifique Nombre de la Funeraria donde será enviado:

_400-0807 Yamanashi Prefecture, Kofu, Tokoji, 2 Chome−25−1.

La ley local que rige la exhumación de cadáveres: Ley Núm. 258 del año 2012

Persona encargada del pago de los gastos funerales: Kana Onigumo, Representante lega

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IV. OBSERVACIONES

La persona fallecida:

1) _ Estaba de viaje temporal en los Estados Unidos

2) _x_ Residía en los Estados Unidos

Dirección del lugar de estadía: Sunshine Asylum, H Psychiatric Hospital, 55 Fruit Street, Boston, MA 02114.

Nombre completo y relación de la persona que está en posesión del pasaporte americano del fallecido: _Naraku Morikawa, Médico Familiar de la Familia Taisho

Nombre de la persona que llenó este formulario y relación con el fallecido:
_Dra. Rin Noto, Médico Psiquiatra apoderada del caso_