Los datos e información (como números telefónicos, direcciones, identificaciones) son reales, sin embargo, no están relacionados con los hechos/nombres mencionados.
…..
(Extra)
Tú no mereces ver las margaritas marchitarse.
-Anterograde Tomorrow.
PLANILLA DE SOLICITUD DE ACTA DE DEFUNCIÓN
**Llene tantas preguntas de este formulario como le sea posible, SEA EXPLICITO**
I. INFORMACIÓN GENERAL DEL FALLECIDO
•Nombre completo: Sesshomaru Taisho/Taisho Sessomaru
•Fecha y lugar de nacimiento: 04/Abril/1986, Kofu, Prefectura de Yamanashi, Japón.
•Evidencia de Ciudadanía Estadounidense: Certificado de naturalización No. SC86004419
•Dirección en los Estados Unidos: Sunshine Asylum, H Psychiatric Hospital, 55 Fruit Street, Boston, MA 02114.
•Dirección en Japón: 2153 Tokojimachi, Kofu, Yamanashi Prefecture 400-0808, Japón
II. INSCRIPCIÓN DE DEFUNCIÓN
a) Espacio
•Fecha de la muerte: Día: _15_, Mes: Noviembre, Año: _201x_
•Hora exacta en que ocurrió: 04 (horas):38(mins) a.m. / p.m.
•Lugar de la muerte: Sunshine Asylum,H Psychiatric Hospital, 55 Fruit Street, Boston, MA 02114
b) Circunstancias
•Causa de fallecimiento: Síndrome de disfunción multiorgánica
•Forma del fallecimiento:
_x_NATURAL _ _ _ _ _ ACCIDENTE _HOMICIDIO _SUICIDIO _INDETERMINADA
c) Peso legal
•Autoridad que certifica la defunción:Dra. Kagura Onigumo, Médico Forence
•Colegiado número:07082339402
d) Aviso
•Nombre completo de la persona que notifica el fallecimiento a las autoridades dónde ocurrió el hecho: Keneth Porter
•Documentos de identidad: ID de enfermero no. 06122005
•Profesión u Ocupación: Enfermero Psiquiátrica
•Relación con el fallecido: Enfermero - Paciente
III. DISPOSICIÓN DE LOS RESTOS MORTALES:
_x_ Funeral en Japón.
_x_ Envío para Funeral en el extranjero.
•Especifique Nombre de la Funeraria donde será enviado:
_400-0807 Yamanashi Prefecture, Kofu, Tokoji, 2 Chome−25−1.
•La ley local que rige la exhumación de cadáveres: Ley Núm. 258 del año 2012
•Persona encargada del pago de los gastos funerales: Kana Onigumo, Representante lega
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IV. OBSERVACIONES
•La persona fallecida:
1) _ Estaba de viaje temporal en los Estados Unidos
2) _x_ Residía en los Estados Unidos
•Dirección del lugar de estadía: Sunshine Asylum, H Psychiatric Hospital, 55 Fruit Street, Boston, MA 02114.
•Nombre completo y relación de la persona que está en posesión del pasaporte americano del fallecido: _Naraku Morikawa, Médico Familiar de la Familia Taisho
Nombre de la persona que llenó este formulario y relación con el fallecido:
_Dra. Rin Noto, Médico Psiquiatra apoderada del caso_
